Os exames genéticos nos tratamentos de fertilização - Perguntas e respostas

Veja as principais dúvidas esclarecidas sobre o diagnóstico genético pré-implantacional do embrião realizado em reprodução assistida do tipo FIV.

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PGD (pre-implantation genetic diagnosis), em português DPI (diagnóstico genético pré-implantacional). Identifica doenças genéticas e aumenta as chances de nascimento de bebês saudáveis

FISH (Fluorescence In Situ Hybrydization) - 1ªgeração, a-CGH (Comparative Genomic Hybridization-array) - 2ª geração e o SNP com apoio parental (Single Nucleotide Polymorphism) – 3ª geração 

O sucesso de um tratamento de fertilização assistida não é simplesmente um teste de gravidez positivo, mas a garantia de se ter um bebê único e saudável.  De nada adianta alcançar uma gestação única, gêmeos ou trigêmeos em um tempo curto se o tratamento e a gravidez tiverem complicações, a criança tiver problemas de saúde e a mãe tiver riscos de comprometimento da sua saúde durante o tratamento a que estiver sendo submetida”. 
Dr.Arnaldo Schizzi Cambiaghi

O Diagnóstico Genético Pré-implantacional (PGD ou DPI) é um teste genético, especializado, utilizado na fertilização in vitro (FIV) para avaliar uma ou mais células do embrião com o objetivo de verificar se há anormalidades cromossômicas e/ou doenças genéticas devido a uma mutação de um gene. Existem três tipos: FISH (Fluorescence In Situ Hybrydization) - 1ªgeração;   a-CGH (Comparative Genomic Hybridization-array) - 2ª geração; e o SNP com apoio parental (Single Nucleotide Polymorphism) – 3ª geração.  Este último tem sido indicado para casais nos quais a mulher tenha idade avançada ou abortos repetidos e quando um dos cônjuges apresenta anomalias cromossômicas. 

Neste exame, cada embrião a partir de um ciclo de FIV, é testado separadamente. Os embriões com resultados normais podem ser selecionados para a transferência para o útero da mãe. O PGD ​​pode ser realizado tanto no terceiro dia após a fertilização e, neste caso,  uma única célula denominada  blastômero é retirada de cada embrião; ou no quinto dia após a fertilização, quando algumas células (cinco a oito) do trofoectoderma de cada embrião são retiradas e enviadas ao laboratório para análise. 

Os embriões  permanecem no Centro de Reprodução Humana aguardando os resultados dos testes. No meu consultório indico a biópsia no dia cinco, fase de blastocisto,  pois, nesta fase de desenvolvimento,  já existe uma seleção dos melhores embriões e, por isso, o exame é mais preciso, uma vez que avalia um número  maior de células.

Perguntas e respostas 

1. O que são cromossomos?

Os cromossomos são estruturas situadas no núcleo de cada célula do corpo que transporta informação genética, ou genes, sob a forma de DNA. Humanos saudáveis ​​normalmente têm 46 cromossomos dispostos em pares: 22 pares de 'autossomos' e um par de cromossomos sexuais '"(XX nas fêmeas ou XY nos homens) para um total de 24 cromossomos originais.

2. Como são os cromossomos herdados?

A criança recebe um de cada par de cromossomos da mãe no óvulo e um de cada par do pai no esperma. De 46 cromossomos, metade vem da mãe e metade do pai.

3. O que é aneuploidia?

Ocasionalmente, um óvulo ou espermatozoide vai formar, com um número anormal de cromossomos, uma condição chamada aneuploidia. Tendo um cromossomo extra é chamado de "trissomia”; faltando um cromossomo é chamado de “monossomia”. A grande maioria dos embriões com aneuploidias não se implanta no útero ou são eliminados no início da gestação, em forma de aborto. De fato, mais da metade de todos os abortos precoces deve-se a aneuploidias. 

Em alguns casos, um bebê pode nascer com um número anormal de cromossomos, uma situação geralmente associada a retardo mental e defeitos de nascimento, dependendo de qual cromossomo é extra ou ausente. Um tipo comum de aneuploidia é a síndrome de Down, causada por três cópias do cromossoma 21 (Trissomia 21). Outras aneuploidias comuns incluem Trissomia 18 (Síndrome de Edwards), Trissomia 13 (Síndrome de Patau), Síndrome de Klinefelter (XXY), Síndrome de Turner (XO), Triplo X, síndrome de (XXX), síndrome de Jacob (XYY).

Idade MaternaRisco do Aneuploidia
Embriões ¹Livebirths ²
Menos do que 34 anos
21 – 66%
< 0.5%
Entre 35 e 37 anos
44 – 70%
0.5 – 1%
Mais do que 38 anos
55 - 80%
1 - 20%

1 adapted from:
Cohen J, Wells D, Munné S. Fertil Steril. 2007 Mar; 87(3):496-503.
Mantzouratou A, Mania A, Fragouli E et al. Hum Reprod. 2007 Jul;22(7):1844-53.

Munné S, Chen S, Colls P, et al. Reprod. Biomed Online. 2007 May;14(5):628-34.
Rubio C, Rodrigo L, Pérez-Cano I, et al. Reprod. Biomed Online. 2005 Oct;11(4):497-506.

2 adapted from:
Hook EB. Obstetric Gynecol. 1981 Sep; 58(3):282-5.

4. Quais são as chances de ter um embrião aneuploide?

A aneuploidia pode ocorrer em qualquer gravidez, simplesmente por um problema na  formação do esperma ou do óvulo ou numa fase precoce do desenvolvimento do embrião. Embora qualquer casal possa ter um embrião com aneuploidia, a probabilidade aumenta com a idade da mãe. Além disso, como a maioria dos fetos com aneuploidia são abortados, a chance de aneuploidia é maior em um embrião e menor em um feto em fase de desenvolvimento mais avançada (durante a gravidez), ou um bebê recém-nascido.  Cerca de 1 em cada 500 bebês nascidos vivos tem algum tipo de anomalia cromossômica. A taxa de aneuploidia é muito mais elevada em mulheres com mais de 40 anos de idade atingindo 80%. A maioria destes embriões cromossomicamente anormais vai ou não se implantar no útero ou será abortada no início da gravidez. Esta é provavelmente a razão pela qual as mulheres, à medida que envelhecem, têm mais dificuldade em conceber e continuar uma gravidez.

5. Por que a aneuploidia é mais comum que as mulheres envelhecem?

Os óvulos são armazenados nos ovários femininos e são formados após uma divisão celular proveniente de uma célula mãe que originalmente tem 46 cromossomos desde o nascimento, e as mulheres não fazem mais óvulos durante sua vida. Quando as mulheres envelhecem, seus óvulos ficam também mais velhos e o processo de divisão do cromossomo não funciona tão bem. Assim, os óvulos maduros liberados na ovulação têm uma maior chance de dividir de forma anormal e contendo cromossomos extras ou ausentes, em vez de o número normal de 23. O processo de divisão anormal é chamado de disjunção dos cromossomas.

6. Quem deve ser considerado para o PGD investigação de Aneuploidia?

Aneuploidia pode ocorrer em qualquer embrião ao acaso.  embora alguns casais tenham maior risco, como por exemplo:

  • As mulheres com idade ao redor dos 40 anos ;
  • Casais que tiveram uma gravidez anterior com uma anomalia cromossômica confirmada;
  • Casais que tiveram várias abortos precoces;
  • Casais que tiveram ciclos anteriores de FIV sem sucesso.

Estudos de casais que tiveram abortos têm demonstrado  um número maior de embriões com anormalidades cromossômicas do que o esperado e um aumento da taxa de gravidez, uma diminuição da taxa de aborto, e um aumento da taxa de nascido vivo após o uso de PGD.

Os  casais com história de três ou mais abortos devem verificar os próprios   cromossomos por um simples  exame de sangue chamado cariótipo, com o objetivo de  verificar  a presença de possíveis  rearranjos cromossômicos herdados.  Em cerca de 5% de casais com perdas gestacionais repetidas , um membro do casal possui um rearranjo cromossómico equilibrado. Um rearranjo cromossômico equilibrado não afeta a saúde de uma pessoa, mas  pode aumentar o risco de ter embriões cromossomicamente anormais, o que provavelmente causa o aborto. Se esta alteração for encontrada,   métodos especializados e individualizados de  PGD  podem ser utilizados para analisar os embriões saudáveis.

Nas falhas dos tratamentos de FIV, os dados sugerem que as taxas de aneuploidias são maiores nos embriões de casais que experimentaram repetidos FIV. Alguns estudos mostram um aumento da taxa de gravidez nesses casais quando  o PGD é relizado, embora possa  haver outros motivos que não os embriões aneuplóides para ciclos de FIV sem sucesso.

7. Como e quando é realizado PGD?

PGD é realizado como parte de fertilização in vitro e é  normalmente feito no quinto dia após a fertilização, quando cinco a oito células de cada embrião são removidas. e enviadas para o laboratório de genética especializado.. Os resultados estão disponíveis no sexto dia, podendo ser transferidos para o útero neste dia ou vitrificados e transferidos em um ciclo futuro.

8. A biópsia pode prejudicar o embrião?

Quando a biópsia é realizada no quinto dia, todas as células são semelhantes,  pois ainda não foram separadas para diferentes tipos celulares e  um grupo de cinco a oito  células são retiradas do trofectoderma (massa de células), que é o tecido que se tornará a placenta. Os bebés nascidos depois de PGD tiveram uma taxa de defeitos congênitos similar em comparação com todos os outros bebês na população em geral. Até esta data, não há  nenhum  relato descrito de crianças nascidas que apresentaram  defeitos adversos associados com a biópsia do embrião.  No entanto, como a biópsia do embrião ainda é um procedimento relativamente novo, o potencial para consequências desconhecidas para um bebê nascido vivo  não pode ser totalmente excluído.

9. Qual é a minha chance de ficar grávida após PGD?

Existem diversos fatores que influenciam se a paciente vai ou não engravidar durante o  ciclo de FIV com PGD. Taxas atuais de minha clínica e relatadas também por outros centros de fertilização in vitro estão entre 60% a 70%. 

10. É preciso realizar os exames no pré-natal como NIPT, biópsia vilo corial ou amniocentese se a paciente realizou PGD?

O diagnóstico pré-natal  como  NIPT, biópsia do vilo corial ou  amniocentese não deve ser desconsiderado para os casais  que realizaram o PGD pois  embora seja um exame altamente preciso, o resultado  não é 100% certo. 

11. O PGD garante um bebê saudável?

Não. Há uma chance de 3-5% em qualquer gravidez de ter um filho com um defeito de nascimento ou retardo mental, independentemente de qualquer teste realizado antes ou durante a gravidez. Muitas destas condições não são detectáveis ​​antes da implantação, ou mesmo durante a gravidez. O PGD  detecta a porção de defeitos congênitos causados ​​por aneuploidia (extra ou faltando cromossomos), mas não identificar outros anomalias cromossômicas estruturais, como translocações equilibradas ou rearranjos pequenas de material cromossômico. Também não analisa genes específicos, a menos que especificamente solicitados. 

Referências:

1. Kuliev A. Practical preimplantation genetic diagnosis. 2nd ed. New York: Springer; 2012.

2. Simpson JL. What next for preimplantation genetic screening? Randomized clinical trial in assessing PGS: necessary but not sufficient. Hum Reprod 2008;23:2179–81.

3. Rechitsky S, Pomerantseva E, Pakhalchuk T, Pauling D, Verlinsky O, Kuliev A. First systematic experience of preimplantation genetic diagnosis for de-novo mutations. Reprod Biomed Online 2011;22:350–61.

4. Treff NR, Fedick A, Tao X, Devkota B, Taylor D, Scott RT. Evaluation of targeted next-generation sequencing based preimplantation genetic diagnosis of monogenic disease. Fertil Steril 2013;99:1376–84.

5. Preimplantation Genetic Diagnosis International Society (PGDIS). Guidelines for good practice in PGID: program requirements and laboratory quality assurance. Reprod Biomed Online 2008;16:134–74. 1204

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